CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

BẢN KÊ KHAI TÀI SẢN, THU NHẬP
NĂM 2013
I. THÔNG TIN CHUNG
1. Người kê khai tài sản, thu nhập
- Họ và tên:…………………………………….Năm sinh:…………..…..
- Chức vụ/chức danh công tác:…………………………………………...
- Cơ quan/đơn vị công tác:……………………………………………......
- Hộ khẩu thường trú:……………………………………………………..
- Chỗ ở hiện tại:…………………………………………………………...
2. Vợ hoặc chồng của người kê khai tài sản, thu nhập
- Họ và tên:……………………………………….Năm sinh:…….……...
- Chức vụ/chức danh công tác:…………………………………………...
- Cơ quan/đơn vị công tác:………………………………………………
- Hộ khẩu thường trú:……………………………………………………
- Chỗ ở hiện tại:…………………………………………………………
3. Con chưa thành niên (con đẻ, con nuôi theo quy định của pháp luật)
a) Con thứ nhất:
- Họ và tên:………………………………………………………………
- Ngày, tháng, năm sinh:………………………………………………
- Hộ khẩu thường trú:……………………………………………………
- Chỗ ở hiện tại:…………………………………………………………
b) Con thứ hai (trở lên): Kê khai như con thứ nhất.
II. THÔNG TIN MÔ TẢ VỀ TÀI SẢN
1. Nhà ở, công trình xây dựng:
a) Nhà ở:
- Nhà thứ nhất: ...............…………………..……………….…………….
+ Loại nhà:……………………Cấp công trình………………...…………
+ Diện tích xây dựng: ………………………….………………...…….....
+ Giá trị: ………………………………………………….………………
+ Giấy chứng nhận quyền sở hữu: ………………………….……………
+ Thông tin khác (nếu có): ………………………………………….……
- Nhà thứ hai (trở lên): Kê khai tương tự như nhà thứ nhất.
b) Công trình xây dựng khác:
- Công trình thứ nhất: ..................................................................…...……
+ Loại công trình ……………Cấp công trình ………………………..…
+ Diện tích: ………………………………………………….……………
+ Giá trị: ……………………………………………………….…………
+ Giấy chứng nhận quyền sở hữu: …………………………….…………
+ Thông tin khác (nếu có): ……………………………….………………
- Công trình thứ hai (Trở lên): Kê khai tương tự như công trình thứ nhất.
2. Quyền sử dụng đất:
a) Đất ở:
- Mảnh thứ nhất: ........................................................................................
+ Địa chỉ: ……………...……………………….……………………………
+ Diện tích: …………………...………………………………………....…
+ Giá trị: ……………………………...………………………………....…
+ Giấy chứng nhận quyền sử dụng: …………………..…………..………
+ Thông tin khác (nếu có): ………………………………...………..……..
- Mảnh thứ 2: (Mô tả như mảnh thứ nhất).
b) Các loại đất khác:
- Mảnh thứ nhất: .........................................................................................
+ Địa chỉ: ……………………………………………………………………
+ Diện tích: ………………….………………………………………………
+ Giá trị: ……………………………...……………………………….…..…
+ Giấy chứng nhận quyền sử dụng: …………………..…………….………
+ Thông tin khác (nếu có): ………………………………...……………..…
- Mảnh thứ hai: (Mô tả như mảnh thứ nhất).
3 Tiền (tiền Việt Nam, ngoại tệ) gồm tiền mặt, tiền cho vay, tiền gửi cá nhân, tổ chức trong nước, tổ chức nước ngoài tại Việt Nam mà tổng giá trị quy đổi từ 50 triệu đồng trở lên.
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
4. Ô tô, mô tô, xe gắn máy, xe máy (máy ủi, máy xúc, các loại xe máy khác), tầu thủy, tầu bay, thuyền và những động sản khác mà Nhà nước quản lý (theo quy định của pháp luật phải đăng ký sử dụng và được cấp giấy đăng ký) có tổng giá trị mỗi loại từ 50 triệu đồng trở lên.
- Ô tô
- Mô tô
- Xe gắn máy
- Xe máy (máy ủi, máy xúc, các loại xe máy khác)
- Tầu thủy
- Tầu bay
- Thuyền
- Những động sản khác mà Nhà nước quản lý (theo quy định của pháp luật phải đăng ký sử dụng và được cấp giấy đăng ký)
.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
5. Kim loại quý, đá quý, cổ phiếu, vốn góp vào các cơ sở kinh doanh, các loại giấy tờ có giá trị chuyển nhượng khác có tổng giá trị quy đổi mỗi loại từ 50 triệu đồng trở lên.
- Kim loại quý
- Đá quý
- Cổ phiếu
- Vốn góp vào các cơ sở kinh doanh
- Các loại giấy tờ có giá trị chuyển nhượng khác
...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
6. Các loại tài sản khác mà giá trị quy đổi mỗi loại từ 50 triệu đồng trở lên (như cây cảnh, bộ bàn ghế, tranh, ảnh, đồ mỹ nghệ và các loại tài sản khác).
............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... .......
7. Tài sản, tài khoản ở nước ngoài gồm tất cả tài sản quy định từ Khoản 1 đến Khoản 6 nói trên nằm ngoài lãnh thổ Việt Nam.
............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ .........................
8. Các khoản nợ gồm: các khoản phải trả, giá trị các tài sản quản lý hộ, giữ hộ có tổng giá trị quy đổi từ 50 triệu đồng trở lên.
.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. ....
9. Tổng thu nhập trong năm quy đổi thành tiền Việt Nam gồm các khoản lương, phụ cấp, trợ cấp, thưởng, thù lao, cho, tặng, biếu, thừa kế, thu nhập hưởng lợi từ các khoản đầu tư, phát